מהו ביטוח בריאות ?
ביטוח בריאות מתחלק לשלושה סוגי ביטוח; ביטוח בריאות ממלכתי, קופת חולים וביטוח פרטי.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. עקרונותיו המרכזיים הם:
כל תושב בישראל זכאי לשירותי בריאות על פי חוק המאפשר לכל תושב מדינת ישראל לקבל שירותי בריאות ממלכתיים באמצעות אחת מקופות החולים. החוק מסדיר את זכויות התושבים, סל שירותי הבריאות, הביטוח המשלים וההתנהלות מול קופות החולים.
בחירה חופשית של קופת החולים על ידי המבוטח - כל אזרח במדינת ישראל רשאי לבחור את קופת החולים בעצמו ואף ניתן לעבור מקופה לקופה ללא מגבלה.
מימון סל שירותי הבריאות מכספי מס בריאות הנגבה על ידי הביטוח הלאומי ומועבר לקופות החולים על פי עקרון ה"קפיטציה", אשר נועד להעמיד לרשות מבוטחים בעלי נתוני בריאות שונים הזדמנויות שוות לקבלת שירותי בריאות באמצעות חלוקה הוגנת של המשאבים בין קופות החולים.
הטיפול ניתנים לחולים ללא הבדל בדת, גזע או מין.
הטיפול במערכת הציבורית ינתן לחולים ע"פ ה"עקרון הסביר" - שירותי הבריאות בסל הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות הקופה.
שב"ן - שירותי בריאות נוספים
חוק ביטוח הבריאות הממלכתי מאפשר לקופות החולים להציע למבוטחים שירותי בריאות נוספים. קופות החולים מציעות שירותים אלו במסגרת ה- "ביטוחים משלימים" (לדוגמה; כללית מושלם, כללית פלטינום, מכבי זהב, מאוחדת שיא וכו'). קופות החולים השונות מחוייבות לקבל את המבוטחים לשב"ן ע"פ העקרונות הבאים:
כל פונה ללא קשר למצבו הבריאותי.
אין להגביל זכויות של מצטרפים חדשים.
הפרמיה אחידה לכל קבוצת גיל.
בתמורה לתשלום החודשי מקבל המבוטח בהתאם לתוכנית אליה הצטרף תוכנית המספקת לו מגוון משירותי בריאות נוספים (לדוגמה; התייעצויות עם מומחים, בדיקות הריון, שירותי רפואה משלימה, רפואה אסתטית, רפואת שיניים ועוד).
חובה על המבוטח לרכוש את התוכנית על כל מרכיביה.
תוכנית השב"ן מתנהלת כמשק כספי נפרד ושירותים אלו נחשבים לתקנונים ולא פוליסות. בשל כך, התקנון של קופות החולים נתון לשינוי על ידי קופות החולים בהתאם לתקציביה. בנוסף, השירותים הנוספים מתנהלים ע"י קופות החולים ללא פיקוח של משרד ממשלתי כלשהו.
אין ספק שביטוחי השב"ן השונים מהווים נכס חשוב במדינת ישראל עבור אזרחיה אך חשוב להבין גם את החסרונות הגלומים במוצר הזה ולהיערך בהתאם. ביטוח בריאות פרטי "נכנס" בדיוק היכן שהשב"ן מפסיק להיות יעיל.
ביטוח בריאות פרטי בשונה מביטוח הבריאות הממלכתי ושירותי הבריאות הנוספים, ביטוח בריאות פרטי נותן מענה בריאותי רחב במקרה הצורך ומותאם לצרכי המבוטח ומשפחתו. (לדוגמה; כיסוי ניתוחים באופן פרטי בארץ ובחו"ל, השתלות וטיפולים מיוחדים, תרופות מצילות חיים שאינן מכוסות בסל הבריאות הממלכתי, מחלות קשות, סיעוד ועוד).
מי שנכלל בביטוח בריאות קולקטיבי במקום עבודתו אינו פטור מההתלבטות של בחירת פוליסה, שכן לעיתים הביטוח הקולקטיבי אינו מקיף ולוקה בחוסרים לכן גם על מבוטחים אלו לבחון את מרכיבי הביטוח ולקבל יעוץ בנושא. כל השאר יכולים לרכוש אותה רק באופן פרטי. כל העניין אינו פשוט כלל, שכן המבחר גדול ורחב אך חשוב לדעת שהחל משנת 2016, ע"פ הוראות המפקחת על הביטוח, פוליסות ביטוח הבריאות אחידות בכל חברות הביטוח למעט שינוים קלים במרכיבי הפוליסות.
ראשית, יש צורך להחליט מהו התקציב שמוכנים להקדיש לנושא, אילו כיסויים לכלול בפוליסה, באיזו חברת ביטוח לעשות זאת ועוד שאלות שצצות בדרך. חשוב להבין, ביטוח קופות החולים הנשען על חוק הבריאות הממלכתי אינו מעניק לנו כיסוי מלא והשרות הניתן מותיר אותנו חשופים למקרים בהם נצטרך לממן מכיסנו מקרים רפואיים בסכומים עצומים. ביטוח רפואי פרטי נרכש לשם מתן מענה למקרי "קטסטרופה" אותם לא יוכל מבוטח סביר לכסות מכיסו ואשר אינם מכוסים ע"י מערכת הבריאות ו/או הביטוחים המשלימים של קופות החולים. ביטוח בריאות נועד לאפשר לך לרכוש כיסוי לטיפולים, בדיקות ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ולאור השינויים התכופים המתרחשים בענף הבריאות בישראל חשוב כי הביטוח הרפואי יהיה לכל החיים, תוך בחירה חופשית של המבוטח וללא התניות.
עדיף לבצע ביטוח שכזה באמצעות סוכן ביטוח מקצועי ואמין, שיעזור לכם לבחור את הביטוח המתאים בדיוק עבורכם במחיר הוגן, שבעת תביעה יוכל לסייע לכם ושלא תצטרכו להיות תלויים במענה קולי כזה או אחר. בנוסף, זה בהחלט יעזור מישהו שילחם עבורכם מול חברות הביטוח אם בעתיד תזדקקו לאישור תביעות לפנים משורת הדין.
אנו מתמחים בתחום ונשמח לבנות עבורכם את תיק הביטוח הנכון עבורכם. צרו קשר עוד היום לקביעת פגישה.