מהם ההבדלים בין ביטוח בריאות משלים בקופת החולים לביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח?

June 12, 2019

קופות החולים השונות מציעות ביטוחי בריאות שונים וכך גם חברות הביטוח הפרטיות. אז מה כוללות פוליסות הביטוח השונות ומה ההבדלים בין מה שמציעות קופות החולים לחברות הביטוח? ואיך כמובן נדע במה לבחור? מדריך קצרצר שיעשה לכם קצת סדר בדברים.

 

 

כמה מאיתנו באמת מבינים עד הסוף את ההבדלים בין ביטוחי הבריאות שמציעות קופות החולים לבין אלה שמציעות חברות הביטוח? לרוב מדובר בהסכמים עמוסים במלל לא ברור וסעיפים שספק אם יש מבוטחים שבאמת צללו לפרטים ולהבדלים שבין שתי האופציות הקיימות. אז בואו נעשה סדר, נבין מהם ההבדלים החשובים בין ביטוחי הבריאות של קופות החולים ואלה של חברות הביטוח הפרטיות ונראה האם אתם מכוסים כמו שצריך.

 

בשלב ההצטרפות, קופות החולים מאפשרות לכל מבוטח להצטרף לתוכנית ללא תנאים והגבלות, ללא תלות במצבו הבריאות וללא תהליך חיתום, בעוד בביטוחים הפרטיים הדבר בכפוף לחיתום הצהרת בריאות. ומה עם תקופת אכשרה? למבוטחים בקופות החולים היא יכולה להגיע עד ל-24 חודשים, בעוד בביטוחים פרטיים התקופה הזו יכולה להגיע עד ל-36 חודשים. ישנם מצבים שבהם גם קופות החולים וגם הביטוחים הפרטיים לא מתנים תקופת אכשרה עבור מבוטח, תלוי בשירות המבוקש.

 

מבוטחים רבים נדרשים לעבור ניתוחים מורכבים ופונים כמובן לחברת הביטוח או לקופת החולים על מנת להשתתף במימונם. בחברות הביטוח הפרטיות אין השתתפות בעלות הניתוח כבר מהשקל ראשון, ישנה רשימת מנתחים מורחבת יותר בהסדר עם חברת הביטוח, ובנוסף ישנן מספר חברות ביטוח מצומצמות המאפשרות לבחור מנתח שלא בהסדר. מנגד, בקופות החולים ישנה התניה שהניתוחים המבוקשים יהיו כלולים בסל הבריאות, וכן ישנה השתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי. כמו כן, הן מעמידות רשימה מצומצמת של רופאים שבהסדר עם הקופה בלבד. מבוטח המעוניין בטיפול מחליף ניתוח צריך לדעת שבקופות החולים אין כיסוי לטיפולים מסוג זה, בעוד שהביטוחים הפרטיים כן מכסים את האפשרות הזו.

 

מה לגבי תרופות מחוץ לסל? בקופות החולים האופציה קיימת אך הן לא מכסות תרופות מצילות חיים, תרופות מאריכות חיים, תרופות יתום ועוד. להבדיל מהביטוחים הפרטיים שמכסים בצורה רחבה מאוד וכוללים גם תרופות יתום, תרופות מצילות ומאריכות חיים ואף ישנה אפשרות לרכוש תרופות בהתאמה אישית (קוקטייל).

 

 

ישנם מקרים רבים בהם מבוטחים נאלצים לעבור טיפול או השתלה מיוחדת שקיימת רק בחו"ל. לקופות החולים ישנה מדיניות די ברורה בנושא, ומאחר בישראל קיים מחסור חמור באיברים, לרוב יעבור זמן רב עד לביצוע ההשתלה, מה שיפחית את סיכוי ההצלחה. מבחינת קופות החולים, בהשתלה בחו"ל יש צורך לענות על שני תנאים: האם לא ניתן לבצע את התהליך בישראל והאם מדובר בסכנת חיים. הפרדוקס הגדול של קופות החולים במצב של סכנת חיים הוא שלרוב הן לא יהיו יכולות להטיס את המבוטח להשתלה בחו"ל בצורה מהירה ולכן לא יתבצע תהליך השתלה. בביטוחים הפרטיים המצב פשוט יותר, כי קיימת זכאות המכסה בצורה רחבה מאוד את נושא הטיפולים וההשתלות בחו"ל. חלק מחברות הביטוח מציעות פיצוי כספי וישנה אפשרות של שיפוי כנגד קבלות. סכומי הביטוח גבוהים מאוד ביחס לקופת החולים וישנה אפשרות להשתלת איבר מבעל חיים.

 

בנוגע לניתוחים בחו"ל, גם כאן יש הבדל ברור מאד בין שתי האופציות לביטוח. בביטוח קופות החולים אין אפשרות לביצוע מחליף ניתוח, אך ישנה אפשרות לביצוע ניתוח רק אם מדובר על ניתוח מסכן חיים ושאינו ניתן בישראל. בחברות הביטוח ישנן הגדרות מקלות יותר בהתאם לתנאי הזכאות בחברת הביטוח ולרוב המבוטח יכול לבחור את הניתוח בחו"ל כולל מחליפי ניתוח.

 

המבוטחים צריכים לדעת כי ישנם הבדלים גם בסל השירותים בתחום התפתחות הילד. חלק מחברות הביטוח מציעות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים בגילאי 3 עד 25 אצל רופאים פרטיים לבחירת המבוטח - מה שיזרז את קביעת התור למבוטח וכן ההחזר יבוצע כנגד קבלות עד 80% בכפוף לתקרה. בביטוח קופות החולים ישנה השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים בגילאי 3 עד 18 במכוני הסדר בלבד בכפוף להשתתפות עצמית.

 

 

 

ומה בנוגע להתייעצות עם רופא מומחה? בקופות החולים זה קיים, אך רק ברופאים מומחים שעובדים בהסדר עם הקופות, בעוד שחברות הביטוח מאפשרות התייעצות עם רופאים פרטיים לבחירת המבוטח בכפוף להחזר של 80% עד לתקרה הנקובה בפוליסה. מי שמבקש שירות של אבחון מהיר יתאכזב לגלות שבקופות החולים זה לא תחת כיסוי בעוד ביטוח הבריאות מכסים את השירות.

 

אם אתם מחפשים כיסוי ביטוח בריאות מתאים לכם ולמשפחתכם, כדאי שתכירו ותעמדו היטב על ההבדלים עוד לפני שתגיעו לחברות הביטוח ולקופות החולים, כך הסיכוי ליפול בין הכסאות קטן משמעותית.

 

לכל שאלה או הבהרה, אנו נשמח כמובן לעמוד לרשותכם. 

 

האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ/שיווק השקעות ו/או ייעוץ/שיווק פנסיוני ו/או תחליף ליעוץ/שיווק כאמור המתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל אדם וכן אינו מהווה הצעה לרכישת יחידות בקרנות ו/או ניירות ערך. אין באמור לעיל התחייבות להשגת תשואה כלשהי.

 

 

Please reload

SBA Financial Solutions - אס בי איי פתרונות פיננסים

הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות במייל זה מסופקים כשרות לקהל לקוחותינו. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות/פנסיוני או ייעוץ השקעות/פנסיוני ב: קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות, קרנות נאמנות, תוכניות ביטוח, קרנות סל או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל.

טל: 054-7440987   I    פקס: 077-4416847

רח' מודיליאני 15, תל-אביב, ישראל

©2017 by SBA FINANCIAL SOLUTIONS

Smart Business Approach